Strona główna Formularze Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / gałęzi / krzewów Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / gałęzi / krzewów Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy: Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa instytucji (jeśli dotyczy) Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość E-mail i telefon Lokalizacja roślin do usunięcia: Miejscowość Numer działki i obręb geodezyjny Numer drogi powiatowej, wzdłuż której rosną drzewa / krzewy do usunięcia Dane o rodzaju roślin do usunięcia: Rodzaj usuwanych roślin (lub ich części): Drzewa Krzewy Gałęzie Dane roślin do usunięcia (uzupełnić dla każdego rodzaju roślin z osobna - obwody mierzone na wysokości 130 cm; w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni, nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa): 1. Gatunek, obwód (mierzony na wysokości 130 cm) i ilość sztuk do wycięcia 2. Gatunek, obwód (mierzony na wysokości 130 cm) i ilość sztuk do wycięcia 3. Gatunek, obwód (mierzony na wysokości 130 cm) i ilość sztuk do wycięcia Powód usunięcia drzew / krzewów Termin, do którego zostaną usunięte rośliny Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
