Strona główna Formularze Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej* Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego w celu umieszczenia urządzenia infrastruktury technicznej* Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon kontaktowy, nr faksu Dane wniosku: Nazwa jednostki wnioskującej, nazwa inwestora (jeśli osoba wnioskująca nie jest inwestorem), wykonawca robót Adres inwestora Cel zajęcia pasa drogowego Lokalizacja - ciąg drogi i numer drogi Lokalizacja - miejscowość i numer działki Okres umieszczenia urządzenia (od dnia, do dnia) Powierzchnia zajmowana przez urządzenia infrastruktury technicznej (powierzchnia pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy urządzenia): W poprzek/ wzdłuż drogi [m²]; w jezdni [m²]; na obiekcie inżynierskim [m²] Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
