Strona główna Formularze Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót* Zezwolenie na zajęcie pasa drogowego w celu prowadzenia robót* Wypełnij formularz Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa PESEL NIP Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Telefon kontaktowy, numer i seria dowodu osobistego Dane wniosku: Nazwa jednostki wnioskującej i nazwa inwestora (jeśli wnioskujący nie jest inwestorem) Adres inwestora Imię i nazwisko osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo ruchu drogowego podczas wykonywania robót Adres osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo ruchu drogowego podczas wykonywania robót Telefon osoby odpowiedzialnej za bezpieczeństwo ruchu drogowego podczas wykonywania robót Cel zajęcia pasa drogowego Lokalizacja (ciąg drogi, numer drogi, miejscowość, numer działki) Okres zajęcia pasa drogowego (od dnia, do dnia) Wyliczanie ilości dni Oblicz Ilość dni zajęcia pasa drogowego Numer i data zezwolenia na lokalizację urządzeń w pasie drogi powiatowej Powierzchnia zajętego pasa drogowego: Jezdni do 20% szerokości (opaski, zatoki postojowej, autobusowej) [m2], jezdni do 50% szerokości [m2], jezdni powyżej 50% szerokości [m2] Chodnika, pobocza, placów postojowych, rowy, skarpy, pozostałe elementy pasa drogowego [m2] Zajęcie drogi o nawierzchni gruntowej [m2] Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
