Strona główna Formularze Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew / krzewów Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy: Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa instytucji (jeśli dotyczy) Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość E-mail i telefon Dane właściciela: Imię, drugie imię i nazwisko Nazwa instytucji (jeśli dotyczy) Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość E-mail i telefon Lokalizacja roślin do usunięcia: Miejscowość i ulica Numer działki i obręb geodezyjny Dane o ilości i rodzaju roślin do usunięcia: Ilość drzew (sztuk), powierzchnia krzewów (m2) Rodzaj usuwanych roślin: Drzewa Krzewy Dane roślin do usunięcia (uzupełnić dla każdej rośliny z osobna - obwody mierzone na wysokości 130 cm ;w przypadku gdy na tej wysokości drzewo posiada kilka pni – obwód każdego z tych pni, nie posiada pnia - obwód pnia bezpośrednio poniżej korony drzewa): 1. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 2. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 3. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 4. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 5. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 6. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 7. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 8. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 9. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 10. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 11. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 12. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 13. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 14. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 15. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) 16. Gatunek i obwód (mierzony na wysokości 130 cm) Powód usunięcia drzew / krzewów Termin, do którego zostaną usunięte rośliny Załącznik Zgoda Wyrażam zgodę na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Nie wyrażam zgody na wymianę korespondencji drogą elektroniczną zgodnie z art. 39' Dz. U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm. Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF